pharma-docs — リフィル処方箋 トレーシングレポート
患者ID・履歴
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基本情報
薬局
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薬局名
所在地
TEL
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担当薬剤師
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薬剤師名
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医療機関
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医療機関名
処方医名
FAX
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生年月日
--
令和
平成
昭和
大正
年
月
日
処方・リフィル情報
処方箋発行日
調剤日
リフィル総回数
1
2
3
今回回目
1
2
3
次回調剤予定日
バイタル・検査値
血圧（収縮期）
mmHg
血圧（拡張期）
mmHg
脈拍
回/min
体温
℃
体重
kg
SpO2
%
HbA1c
%
血糖値
mg/dL
その他のバイタル・検査値
【項目名】で太字
生活状況
食欲
未確認
良好
やや低下
低下
著明に低下
排便
未確認
良好
便秘気味
便秘
下痢気味
下痢
睡眠
未確認
良好
やや不良
不良（入眠困難）
不良（中途覚醒）
不良（早朝覚醒）
浮腫
未確認
なし
軽度
中等度
重度
倦怠感
未確認
なし
軽度
中等度
強い
その他の生活状況
服薬状況・報告事項
服薬状況
良好
概ね良好
やや不良
不良
体調変化
【テキスト】で太字
副作用(疑い)
併用薬・OTC・残薬
併用薬（1行1薬剤）
OTC・サプリメント
残薬
薬剤師所見・継続判定
所見テンプレート
── 選択 ──
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挿入
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テンプレート名
作成者
保存
薬剤師からの情報共有・提案
【テキスト】で太字。未入力時は定型文。
継続適否
継続可
継続不可（受診勧奨済み）
最終回
FAX送付状
ご対応のお願い
ご確認のうえ、返信欄にてご返信をお願いいたします
ご一読いただければ幸いです（ご返信は不要です）
備考
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患者氏名
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印刷完了
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